PLANO de SAÚDE. NEGATIVA de COBERTURA. JUSTIFICATIVA 48 HORAS.

PLANO de SAÚDE. NEGATIVA de COBERTURA. JUSTIFICATIVA 48 HORAS.

 

Atenção.  Trabalhador.  Você que é beneficiário de Plano de Saúde:

Agora é regra, está em vigor desde o dia 07 de Maio de 2013 a Resolução Normativa – RN nº 319 da ANS – AGÊNCIA NACIONAL de SAÚDE SUPLEMENTAR que obriga os Planos de Saúde a justificar aos beneficiários que solicitarem, fazendo-o por escrito e em linguagem clara e adequada, detalhadamente, no prazo de 48 horas, para justificar os motivos de eventuais negativas de cobertura, sob pena de multa de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

A RN nº 319 da ANS determina que a resposta aos beneficiários seja encaminhada no prazo máximo de 48 horas contadas da negativa, fazendo-o por correspondência ou por meio eletrônico, conforme seja a escolha apontada pelo usuário do plano ou seu representante legal. As operadoras deverão fornecer nº de protocolo gerado por seus serviços de atendimento.

Assim sendo, a Operadora de Plano de Saúde tem prazo fatal para liberar ou negar o pedido ou a solicitação feita pelo beneficiário e oferecer informações por escrito em caso de negativa.

A Operadora de Plano de Saúde que deixar de informar ao beneficiário que solicitar, por escrito, contendo o indicativo da cláusula contratual e/ou o dispositivo legal que a justifique, sobre os motivos da negativa de cobertura previstos em lei, pagará multa fixada de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), sendo certo que a punição poderá chegar a R$ 100.000,00 (cem mil reais) caso houver recusa indevida em casos de urgência e emergência. 

ATENÇÃO: Em qualquer situação é proibida a negativa de cobertura para os casos de urgência e emergência, respeitada a legislação em vigor (RN nº 319 da ANS, art. 2º § 2º).

MODELO da CARTA para a SOLICITAÇÃO da INFORMAÇÃO:

(Local e data).

À (nome da operadora do Plano de Saúde)

A/C. Diretoria da Empresa.

REF: INFORMAÇÃO SOBRE NEGATIVA de AUTORIZAÇÃO de PROCEDIMENTO.

Prezados Senhores

Em (data de aquisição e/ou adaptação do pleno de saúde), contratei junto a essa Empresa a prestação de serviços de assistência à saúde, na modalidade / categoria (categoria do plano / seguro, modalidade individual / familiar - coletivo / empresarial).

Em data (indicar a data do evento) solicitei a realização de procedimento indicado pelo médico / cirurgião dentista (credenciado ou não), procedimento este consistente em (descrever o procedimento e a sua natureza e a pessoa para a qual se destina – próprio ou para dependente / familiar), porém houve negativa de autorização ao atendimento.

Diante disto, venho solicitar a essa Empresa que esclareça por escrito, de modo claro e detalhado e em linguagem adequada, no prazo de 48 horas, informando o motivo da negativa de autorização do procedimento, contendo desde logo a clara indicação da cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique, sob as penas da Lei.

Diante do exposto aguardo seja-me prestada a informação (por carta ou meio eletrônico), no prazo referido em aplicação à RN nº 319 de 05.03.2013 da ANS e informo que caso não seja atendida esta solicitação serão adotadas as medidas legais cabíveis.

Atenciosamente.

(Nome, assinatura, indicação de meios de contato para a resposta: carta ou e-mail).

Identificação do Usuário (nº de matrícula, de registro, etc.) no Plano de Saúde.           

(OBS: Caso a solicitação seja feita por representante legal, qualificar).

VEJA AGORA o TEXTO da RN nº 319 da ANS em SUA PARTE DISPOSITIVA:

RESOLUÇÃO NORMATIVA – RN nº 319, DE 5 DE MARÇO DE 2013.

Dispõe sobre a informação aos beneficiários acerca da negativa de autorização de procedimentos solicitados pelo médico ou cirurgião dentista e acrescenta parágrafo único ao artigo 74 da Resolução Normativa – RN nº 124, de 30 de março de 2006, que dispõe sobre a aplicação de penalidades para as infrações à legislação dos planos privados de assistência à saúde.

[PREÂMBULO]

Art. 1º A presente Resolução Normativa – RN dispõe sobre o atendimento a ser dispensado aos beneficiários, por parte das operadoras de planos de assistências à saúde, quando houver negativa de autorização de procedimentos solicitados pelo médico ou cirurgião dentista, credenciado ou não; e acrescenta parágrafo único ao artigo 74 da RN nº 124, de 30 de março de 2006, que dispõe sobre a aplicação de penalidades para as infrações à legislação dos planos privados de assistência à saúde.

Art. 2º Quando houver qualquer negativa de autorização de procedimentos solicitados pelo médico ou cirurgião dentista, credenciado ou não, a operadora de planos privados de assistência à saúde deverá informar ao beneficiário detalhadamente, em linguagem clara e adequada, e no prazo máximo de 48 (quarenta e oito) horas contados da negativa, o motivo da negativa de autorização do procedimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique.

§ 1º Para atendimento ao beneficiário, deverão ser obedecidos os prazos máximos dispostos no art. 3º da RN nº 259, de 17 de junho de 2011.

§ 2º É proibida a negativa de cobertura para os casos de urgência e emergência, respeitada a legislação em vigor.

§ 3º Sem prejuízo do disposto no caput deste artigo, a partir de 1º de janeiro de 2014 a prestação da informação deverá atender ao Padrão TISS, disciplinado pela RN nº 305, de 5 de outubro de 2012.

Art. 3º Uma vez cientificado da negativa, o beneficiário poderá solicitar que as informações prestadas na resposta de que trata o art. 2º sejam reduzidas a termo, por correspondência ou por meio eletrônico, conforme sua escolha.

§ 1º O encaminhamento da resposta por escrito deverá observar o prazo máximo descrito no caput do art. 2º.

§ 2º O interessado ou representante legal poderá efetuar a solicitação prevista no caput deste artigo, devendo ser respeitado o sigilo médico.

Art. 4º Para efeito de cumprimento do disposto nesta RN, as operadoras de planos privados de assistência à saúde deverão fornecer número de protocolo gerado por seus serviços de atendimento ao consumidor.

Art. 5º O art. 74 da RN nº 124, de 30 de março de 2006, passa a vigorar acrescida do seguinte dispositivo:

Art. 74..............................................................................................

Parágrafo único. Na hipótese de a operadora deixar de informar ao beneficiário, na forma estabelecida pela regulamentação da ANS, os motivos da negativa de autorização do acesso ou cobertura previstos em lei ou contrato, a multa será de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Art. 6º Esta resolução Normativa entra em vigor 60 (sessenta) dias após a data de sua publicação.

          ANDRÉ LONGO ARAÚJO DE MELO – Diretor Presidente.