width=1100' name='viewport'/> Jurídico Laboral: PLANO de SAÚDE e CONTRATO de TRABALHO.
"A INJUSTIÇA QUE SE FAZ A UM, É UMA AMEAÇA QUE SE FAZ A TODOS" MONTESQUIEU


sábado, 21 de abril de 2012

PLANO de SAÚDE e CONTRATO de TRABALHO.


PLANOS de SAÚDE – VINCULAÇÃO – CONTRATO de TRABALHO - DIREITOS:



ENFOQUE do TEMA:

Como se sabe, atualmente, grande massa trabalhadora no Brasil tem a Assistência à Saúde por vinculação dos contratos de trabalho, mediante Convênios celebrados pelas Empresas e mesmo pelos Sindicatos com a chamada Medicina de Grupo nos denominados, Planos de Saúde. A propósito, a existência de Convênios de Plano de Saúde na Empresa constitui hoje em dia importante elemento diferencial na concorrência para a contratação no contexto do mercado de trabalho.

Entretanto, nesse meio, nem tudo é florido e perfumado. E muitos são os problemas e questionamentos enfrentados pelos trabalhadores no tocante à qualidade e pontualidade dos serviços; à adequação econômica do Plano; ruptura repentina da Assistência; rescisão imotivada de contratos de Plano de Saúde; deficiência no atendimento e nos serviços de assistência em regime hospitalar; negativa de assistência “por não cobertura ou especialização”; alta “despejo” hospitalar de pacientes, etc.

Por essas razões, trazemos aqui, análise do tema no objetivo do melhor posicionamento de conhecimento geral acerca da matéria e do direito, por todos aqueles que por força do vínculo com o contrato de trabalho tenham dependência da Assistência e Serviços Médicos nos Planos de Saúde.

FUNDAMENTOS JURÍDICOS:

Constituição Federal de 1988, artigos 1º, 5º e 170, V:
Art. 1º A República Federativa do Brasil, formada pela união indissolúvel dos Estados e Municípios e do Distrito Federal, constitui-se em Estado Democrático de Direito e tem como fundamentos:

[...]

III – a dignidade da pessoa humana;

[...]”

“Art. 5º Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes:

[...]

XXXII – o Estado promoverá, na forma da lei, a defesa do consumidor;

[...]

XXXV – a lei não excluirá da apreciação do Poder Judiciário lesão ou ameaça a direito;

[...]

§ 1º As normas definidoras dos direitos e garantias fundamentais têm aplicação imediata.”



“Art. 170. A ordem econômica, fundada na valorização do trabalho humano e na livre iniciativa, tem por fim assegurar a todos existência digna, conforme os ditames da justiça social, observados os seguintes princípios:

[...]

V – defesa do consumidor;

[...]”
OBSERVAÇÃO:
Ao regulamentar as mencionadas normas constitucionais, no tocante, especificamente à Defesa de Direitos do Consumidor, o legislador ordinário promulgou a Lei nº 8.078/1990 (CDC), de disciplina acerca das relações jurídicas de consumo, assim também consideradas no contexto geral da ordem jurídica de disciplina de direitos e obrigações derivadas das relações de consumo, aquelas decorrentes de contratos de Planos de Saúde (portanto, consumerista):
“Art. 4º A Política Nacional das Relações de Consumo tem por objetivo o atendimento das necessidades dos consumidores, o respeito à sua dignidade, saúde e segurança, a proteção de seus interesses econômicos, a melhoria da sua qualidade de vida, bem como a transparência e harmonia das relações de consumo, atendidos os seguintes princípios:

I – reconhecimento da vulnerabilidade do consumidor no mercado de consumo;

[...]”


“Art. 6º - São direitos básicos do consumidor:


I – a proteção da vida, saúde e segurança contra os riscos provocados por práticas no fornecimento de produtos e serviços considerados perigosos ou nocivos;

[...]

IV – a proteção contra a publicidade enganosa e abusiva, métodos comerciais coercitivos ou desleais, bem como contra práticas e cláusulas abusivas ou impostas no fornecimento de produtos e serviços;

[...]

VI – a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos e difusos;


VII – o acesso aos órgãos judiciários e administrativos, com vistas à prevenção ou reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos ou difusos, assegurada a proteção jurídica, administrativa e técnica aos necessitados;


VIII – a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do Juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências;

[...]”

“Art. 39. É vedado ao fornecedor de produtos ou serviços, dentre outras práticas abusivas:

[...]

V – exigir do consumidor vantagem manifestamente excessiva;

[...]

XII – deixar de estipular prazo para o cumprimento de sua obrigação ou deixar a fixação de seu termo inicial a seu exclusivo critério.


“Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.”

“Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

I – impossibilitem, exonerem ou atenuem a responsabilidade do fornecedor por vícios de qualquer natureza dos produtos e serviços ou impliquem renúncia ou disposição de direitos. Nas relações de consumo entre o fornecedor e o consumidor, pessoa jurídica, a indenização poderá ser limitada, em situações justificáveis;

II – subtraiam ao consumidor a opção de reembolso da quantia já paga, nos casos previstos neste Código;

[...]

V – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade;

[...]

XV – estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor;

[...]


§ 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:



I – ofende os princípios fundamentais do sistema jurídico a que pertence;

II – restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual;


III – se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso.”

“Art. 54. Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo.

§ 1º A inserção de cláusula no formulário não desfigura a natureza de adesão do contrato.

[...]

§ 3º Os contratos de adesão escritos serão redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legíveis, de modo a facilitar sua compreensão pelo consumidor.

§ 4º As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.”


LEI Nº 9.656, de 3 de JUNHO de 1998 (DOU 04.06.1998) Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

LEI Nº 8.078, de 11 de SETEMBRO de 1990 (DOU 12.09.1990, ret. DOU 10.01.2007) - Dispõe sobre a proteção do consumidor, e dá outras providências – CDC – Código de Defesa do Consumidor.


DIREITO:


Os direitos do segurado em contrato (plano) coletivo de assistência à saúde são praticamente idênticos àqueles decorrentes da contratação direta individual, resumindo-se no direito que ele tem de exigir o cumprimento das normas e condições pactuadas.

Em termos de regulamentação, o plano coletivo de assistência à saúde encontra-se no mesmo plano das demais relações contratuais de consumo, no que diz respeito à aplicação das normas de proteção do consumidor, em especial o CDC (Código de Defesa do Consumidor).

E aplica-se a tutela do CDC tendo em vista tratar-se o contrato de Plano de Saúde de negócio jurídico em que uma das partes assume a obrigação de prestar serviços em favor de pessoa indicada pelo outro contratante (estipulante), mediante remuneração e assim, enquadrando-se perfeitamente nos conceitos legais de consumidor e fornecedor (artigos 2º e 3º do CDC) que definem a natureza da relação contratual de consumo.

O segurado (beneficiário) é consumidor, pois utiliza os serviços na condição de destinatário final (artigo 2º), enquanto que a operadora do plano se enquadra na definição de fornecedor, uma vez que presta serviços (artigo 3º) de assistência à saúde (do segurado), sendo esses serviços prestados mediante remuneração (§ 2º do artigo 3º).

Não há dúvida, assim, de que o plano de saúde coletivo reveste todas as características de um típico contrato de consumo e, como tal, deve ser regido pelas normas do CDC. Não há dúvida, assim, de que o plano de saúde coletivo reveste todas as características de um típico contrato de consumo e, como tal, deve ser regido pelas normas do CDC.

A forma da contratação, com a intermediação do estipulante, no intuito de criar o vínculo jurídico que liga a operadora aos segurados (consumidores), não descaracteriza a natureza consumerista do ajuste. Assim sendo, a circunstância de os beneficiários do plano coletivo não participarem inicialmente na formação do vínculo não lhes retira quaisquer direitos que teriam acaso fizessem a contratação diretamente, na forma de planos individuais.

Os consumidores não intervêm na formação do vínculo contratual, pois a contratação não é feita por eles, e sim pela empresa empregadora (ou entidade representativa deles), mas os direitos que nascem da contratação, dentre os quais o de auferir prestação continuada de serviços e cobertura de custos de assistência à saúde, reverte em favor deles. E, regra geral a participação dos beneficiários do Plano (consumidores) se dá mediante simples ADESÃO.

O sujeito de direito dessa relação contratual é o empregado (segurado) e, como tal, pode exigir o cumprimento das normas e condições pactuadas no contrato, conforme já proclamado pela jurisprudência do STJ, conforme veremos interessantíssima EMENTA:

“PROCESSO CIVIL - LEGITIMIDADE AD CAUSAM - BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE - O beneficiário de plano de saúde, seja por contratação direta, seja por meio de estipulação de terceiros, tem legitimidade para exigir a prestação dos serviços contratados; se o ajuste contiver cláusula abusiva, poderá também contrastá-la, como resultado da premissa de que os contratos não podem contrariar a lei, no caso o Código de Defesa do Consumidor. Embargos de declaração rejeitados.” (STJ, EDcl-Ag 431464/GO, Rel. Min. Ari Pargendler).


Não há se falar, por outro lado, que a condição de os contratos privados de assistência à saúde gozarem de uma regulamentação específica, na Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, bem como através das resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, não afasta a conclusão de que fazem parte efetivamente da categoria dos contratos de consumo.

E, não há se falar que a circunstância da Lei Específica afasta o CDC, porque o Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990) tem aplicação e prevalece como sendo lei básica de proteção ao consumidor e de caráter geral a exemplo de como ocorre na relação com outras modalidades contratos de consumo (bancários, de seguro, etc.).

Por exemplo, é abusiva cláusula de contrato de Plano Coletivo de Saúde, que autoriza a rescisão unilateral pela Operadora ou Prestadora dos Serviços, em face ao princípio da conservação dos contratos, sobressaindo o CDC ao lado da Lei nº 9.656/1998, que regulamentou a prestação dos serviços de saúde suplementar, em seu artigo 13, para a aplicação dessa regra de garantia, de segurança, justamente em defesa dos Consumidores.

Por sua vez, o CDC (norma precedente) já continha dispositivo de garantia para a manutenção do vínculo em proibição de cláusulas rescisórias de efeito unilateral em contratos de repercussão coletivos, assim, com a edição da Lei nº 9.656/1998, não há dúvida tocante à complementaridade entre o Código (lei geral) e a lei especial (Lei nº 9.656/1998), inclusive, conforme se pode ver do entendimento expostos nas EMENTAS sobre o tema, a saber:


APELAÇÃO CÍVEL. PLANO de SAÚDE. RESCISÃO UNILATERAL. Decretação da nulidade de cláusula contratual que determina possibilidade de rescisão unilateral pelo plano de saúde, forte no art. 51, incisos IV e XV, do Código de Defesa do Consumidor, posto que abusiva. Determinada a manutenção do contrato por prazo indeterminado. Apelo provido. (TJRS, AC 70006464176, 6ª C.Cív., Rel. Ney Wiedemann Neto, J. 02.03.2006).


CONTRATO de PLANO de SAÚDE RESCISÃO UNILATERAL. IMPOSSIBILIDADE. ABUSIVIDADE: Inexistindo mora ou descumprimento da obrigação por parte do contratante, ou qualquer motivo razoável para a rescisão, e havendo quebra insuportável da equivalência ou frustração definitiva da finalidade contratual objetiva, que não pode existir em contratos de assistência médica, de eminente caráter público, não pode ser a rescisão unilateral por parte da contratada permitida, revelando-se abusiva a cláusula que permite. (RJTAMG 74/237)


CONSUMIDOR. PLANO de SAÚDE. CLÁUSULA ABUSIVA. NULIDADE: RESCISÃO UNILATERAL do CONTRATO pela SEGURADORA (LEI nº 9.656/98): É nula, por expressa previsão legal, e em razão de sua abusividade, a cláusula inserida em contrato de plano de saúde que permite a sua rescisão unilateral pela seguradora, sob simples alegação de inviabilidade de manutenção da avenca. Recurso Provido. (STJ, REsp 602397/RS, 3ª T., Rel. Min. Castro Filho, DJ 01.08.2005, p. 443).


A recentíssima EMENTA citada a seguir indica situação de fato em que houve a extinção da Empresa que mantinha o convenio médico com Entidade hospitalar, entretanto, mesmo nessa situação peculiar da extinção de uma das contratantes, em atenção aos Direitos dos beneficiários do Plano e por considerar a modalidade do contrato em espécie de seguro; assim, o Judiciário não acolheu a rescisão declarada, como ato lícito, por entender que a extinção da empresa contratante não implicaria, necessariamente, o cancelamento dos planos securitários; veremos em seu conteúdo:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. CONTRATO FIRMADO ENTRE EMPRESA E SEGURADORA. EXTINÇÃO DA EMPRESA. CANCELAMENTO DOS PLANOS. PROPOSTA DE ADESÃO A PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL MAIS ONEROSO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ABUSIVIDADE. NECESSÁRIA MANUTENÇÃO DA COBERTURA SECURITÁRIA ANTERIOR. RECURSO PROVIDO: Trata-se de recurso de apelação cível contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados na inicial da ação de obrigação de fazer. Os apelantes ajuizaram ação de obrigação de fazer contra Cooperativa de Trabalho Médico da Região do Contestado - Unimed de Caçador, alegando que contrataram com a Sociedade Franco Brasileira - Hospital Maicé plano de saúde coletivo, através do qual obtinham serviços de assistência médica e hospitalar pelo valor mensal de R$130,50. Entretanto, foram notificados pela ré apelada - A qual adquirira da sociedade acima as carteiras do referido plano de saúde - que seria cancelado o plano, e que estaria disponível novo plano, só que pelo valor mensal de R$329,87. Dessarte, ante a flagrante abusividade cometida pela ré apelada, fez-se necessário obrigá-la judicialmente a manter o plano de saúde, sob as mesmas condições antes vigentes. Muito embora a ré apelada alegue que o plano de saúde coletivo, ao qual os autores apelantes vinculavam-se, foi contratado entre a Sociedade Franco Brasileira - Hospital Maicé e a empresa Visual Centro de Estética, e que com a extinção desta última, consequentemente se extinguiu o respectivo contrato, sendo-lhe licito, pois, cancelar o plano de saúde, a verdade é que a extinção da empresa contratante não implicaria, necessariamente, o cancelamento dos planos securitários, que só foi levado a efeito por causa do oportunismo da ré apelada, que enxergou aí uma chance de ampliar seus lucros, seja encarecendo os prêmios securitários, seja livrando-se de contratos para ela pouco vantajosos. A propósito, a jurisprudência desta Corte já manifestou o seguinte entendimento: "O contrato coletivo de assistência à saúde é espécie de negócio jurídico que não se enquadra em nenhuma das modalidades contratuais típicas, compondo uma mescla de 'estipulação em favor de terceiro' com 'contrato de seguro'. Como consequência jurídica deste fato, qualquer alteração durante a vigência do contrato, como, por exemplo, modificação dos critérios de reajuste, mudança para outro tipo de plano ou troca de prazos de carência, requer a anuência expressa dos usuários. Porque se protrai no tempo, vigorando durante muitos anos, este tipo de contrato cria no consumidor uma expectativa de manutenção tanto do equilíbrio econômico como da qualidade dos serviços, alimentando uma relação de confiança e de estabilidade que não pode ser imotivadamente quebrada. Para que se extinga o vínculo obrigacional, é necessário. 1) o consentimento dos beneficiários e 2) a existência de consistentes motivos impeditivos da continuidade da prestação obrigacional. Se ausente o consentimento do consumidor e inexistente motivo a ensejar a extinção do vínculo originário, nula é a migração efetuada." (AC nº 2008.05557-4, Rel. Des. Edson Ubaldo, DJ de 20-4-2010). Ante o exposto, dar provimento ao recurso é medida que se impõe. (TJSC. AC 2008.063962-3. Rel. Des. Carlos Prudêncio, DJe 16.12.2011).

Assim sendo, nos casos de violação de Direitos decorrentes de contratos de Planos de Saúde, por parte de Operadoras ou Prestadoras dos Serviços Médicos deverão os prejudicados, incontinenti, diretamente ou por intermédio de suas Associações e Sindicatos, promover medidas de Direito, Judiciais e legais cabíveis, e consistentes no primeiro momento, basicamente:
    
MEDIDAS JUDICIAIS e LEGAIS:

1: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER: (no objetivo de assegurar a manutenção integral do contrato), pleito que deve ser proposto acumulado com Pedido de Tutela Antecipada para que o Juízo determine a manutenção do contrato vigente e serviços médicos conseqüentes, conforme contrato, com o pagamento das parcelas pelos beneficiários mediante depósitos mensais em Juízo. Nesses casos, pleitear, ainda, reparação devida a título de DANO MORAL a que a Operadora ou Prestadora dos Serviços Médicos derem causa.

2: REPRESENTAÇÃO AUTÔNOMA ao MINISTÉRIO PÚBLICO: Invocando a aplicação do CDC, face à lesão de Direito em seu aspecto de direito coletivo (interesses difusos) em vista à natureza do contrato, para requerer providencias ao PARQUET, na Mediação e assunção do TAC pela Operadora ou Prestadora dos Serviços Médicos, bem como, por desdobramentos, para que seja proposta  Ação Civil Púbica conseqüente; imperativo da prerrogativa legal afeta ao Douto MP.

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