PLANOS
de SAÚDE – VINCULAÇÃO – CONTRATO de TRABALHO - DIREITOS:
ENFOQUE do TEMA:
Como se sabe, atualmente, grande massa
trabalhadora no Brasil tem a Assistência à Saúde por vinculação dos contratos
de trabalho, mediante Convênios celebrados pelas Empresas e mesmo pelos
Sindicatos com a chamada Medicina de Grupo nos denominados, Planos de Saúde. A
propósito, a existência de Convênios de Plano de Saúde na Empresa constitui
hoje em dia importante elemento diferencial na concorrência para a contratação
no contexto do mercado de trabalho.
Entretanto, nesse meio, nem tudo é
florido e perfumado. E muitos são os problemas e questionamentos enfrentados
pelos trabalhadores no tocante à qualidade e pontualidade dos serviços; à
adequação econômica do Plano; ruptura repentina da Assistência; rescisão
imotivada de contratos de Plano de Saúde; deficiência no atendimento e nos
serviços de assistência em regime hospitalar; negativa de assistência “por não
cobertura ou especialização”; alta “despejo” hospitalar de pacientes, etc.
Por essas razões, trazemos aqui,
análise do tema no objetivo do melhor posicionamento de conhecimento geral
acerca da matéria e do direito, por todos aqueles que por força do vínculo com
o contrato de trabalho tenham dependência da Assistência e Serviços Médicos nos
Planos de Saúde.
FUNDAMENTOS
JURÍDICOS:
Constituição Federal de
1988, artigos 1º, 5º e 170, V:
Art. 1º A República
Federativa do Brasil, formada pela união indissolúvel dos Estados e Municípios
e do Distrito Federal, constitui-se em Estado Democrático de Direito e tem como
fundamentos:
[...]
III – a dignidade
da pessoa humana;
[...]”
“Art. 5º Todos são
iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos
brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito
à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos
seguintes:
[...]
XXXII – o Estado
promoverá, na forma da lei, a defesa do consumidor;
[...]
XXXV – a lei não
excluirá da apreciação do Poder Judiciário lesão ou ameaça a direito;
[...]
§ 1º As normas
definidoras dos direitos e garantias fundamentais têm aplicação imediata.”
“Art. 170. A ordem
econômica, fundada na valorização do trabalho humano e na livre iniciativa, tem
por fim assegurar a todos existência digna, conforme os ditames da justiça
social, observados os seguintes princípios:
[...]
V – defesa do
consumidor;
[...]”
OBSERVAÇÃO:
Ao regulamentar as mencionadas normas constitucionais, no
tocante, especificamente à Defesa de
Direitos do Consumidor, o legislador ordinário promulgou a Lei nº 8.078/1990 (CDC), de disciplina
acerca das relações jurídicas de consumo, assim também consideradas no contexto
geral da ordem jurídica de disciplina de direitos e obrigações derivadas das
relações de consumo, aquelas decorrentes de contratos de Planos de Saúde (portanto, consumerista):
“Art. 4º A Política
Nacional das Relações de Consumo tem por objetivo o atendimento das
necessidades dos consumidores, o respeito à sua dignidade, saúde e segurança, a
proteção de seus interesses econômicos, a melhoria da sua qualidade de vida,
bem como a transparência e harmonia das relações de consumo, atendidos os
seguintes princípios:
I – reconhecimento
da vulnerabilidade do consumidor no mercado de consumo;
[...]”
“Art. 6º - São
direitos básicos do consumidor:
I – a proteção da
vida, saúde e segurança contra os riscos provocados por práticas no
fornecimento de produtos e serviços considerados perigosos ou nocivos;
[...]
IV – a proteção
contra a publicidade enganosa e abusiva, métodos comerciais coercitivos ou
desleais, bem como contra práticas e cláusulas abusivas ou impostas no
fornecimento de produtos e serviços;
[...]
VI – a efetiva
prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos e
difusos;
VII – o acesso aos
órgãos judiciários e administrativos, com vistas à prevenção ou reparação de
danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos ou difusos, assegurada a
proteção jurídica, administrativa e técnica aos necessitados;
VIII – a facilitação
da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu
favor, no processo civil, quando, a critério do Juiz, for verossímil a alegação
ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de
experiências;
[...]”
“Art. 39. É vedado
ao fornecedor de produtos ou serviços, dentre outras práticas abusivas:
[...]
V – exigir do
consumidor vantagem manifestamente excessiva;
[...]
XII – deixar de
estipular prazo para o cumprimento de sua obrigação ou deixar a fixação de seu
termo inicial a seu exclusivo critério.
“Art. 47. As
cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao
consumidor.”
“Art. 51. São nulas
de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao
fornecimento de produtos e serviços que:
I – impossibilitem,
exonerem ou atenuem a responsabilidade do fornecedor por vícios de qualquer
natureza dos produtos e serviços ou impliquem renúncia ou disposição de
direitos. Nas relações de consumo entre o fornecedor e o consumidor, pessoa
jurídica, a indenização poderá ser limitada, em situações justificáveis;
II – subtraiam ao
consumidor a opção de reembolso da quantia já paga, nos casos previstos neste
Código;
[...]
V – estabeleçam
obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em
desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade;
[...]
XV – estejam em
desacordo com o sistema de proteção ao consumidor;
[...]
§ 1º Presume-se
exagerada, entre outros casos, a vantagem que:
I – ofende os
princípios fundamentais do sistema jurídico a que pertence;
II – restringe
direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal
modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual;
III – se mostra
excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo
do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao
caso.”
“Art. 54. Contrato
de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade
competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou
serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu
conteúdo.
§ 1º A inserção de
cláusula no formulário não desfigura a natureza de adesão do contrato.
[...]
§ 3º Os contratos
de adesão escritos serão redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos
e legíveis, de modo a facilitar sua compreensão pelo consumidor.
§ 4º As cláusulas
que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com
destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.”
LEI Nº 9.656, de 3 de
JUNHO de 1998 (DOU
04.06.1998) Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.
LEI Nº 8.078, de 11 de
SETEMBRO de 1990 (DOU
12.09.1990, ret. DOU 10.01.2007) - Dispõe sobre a proteção do consumidor, e dá
outras providências – CDC – Código de
Defesa do Consumidor.
DIREITO:
Os direitos do segurado em contrato
(plano) coletivo de assistência à saúde são praticamente idênticos àqueles
decorrentes da contratação direta individual, resumindo-se no direito que ele
tem de exigir o cumprimento das normas e condições pactuadas.
Em termos de regulamentação, o plano
coletivo de assistência à saúde encontra-se no mesmo plano das demais relações
contratuais de consumo, no que diz respeito à aplicação das normas de proteção
do consumidor, em especial o CDC (Código
de Defesa do Consumidor).
E aplica-se a tutela do CDC tendo em vista tratar-se o contrato
de Plano de Saúde de negócio jurídico em que uma das partes assume a obrigação
de prestar serviços em favor de pessoa indicada pelo outro contratante
(estipulante), mediante remuneração e assim, enquadrando-se perfeitamente nos
conceitos legais de consumidor e fornecedor (artigos 2º e 3º do CDC) que definem a natureza da relação contratual
de consumo.
O segurado (beneficiário) é
consumidor, pois utiliza os serviços na condição de destinatário final (artigo
2º), enquanto que a operadora do plano se enquadra na definição de fornecedor,
uma vez que presta serviços (artigo 3º) de assistência à saúde (do segurado),
sendo esses serviços prestados mediante remuneração (§ 2º do artigo 3º).
Não há dúvida, assim, de que o plano
de saúde coletivo reveste todas as características de um típico contrato de
consumo e, como tal, deve ser regido pelas normas do CDC. Não há dúvida, assim,
de que o plano de saúde coletivo reveste todas as características de um típico
contrato de consumo e, como tal, deve ser regido pelas normas do CDC.
A forma da contratação, com a
intermediação do estipulante, no intuito de criar o vínculo jurídico que liga a
operadora aos segurados (consumidores), não descaracteriza a natureza
consumerista do ajuste. Assim sendo, a circunstância de os beneficiários do
plano coletivo não participarem inicialmente na formação do vínculo não lhes
retira quaisquer direitos que teriam acaso fizessem a contratação diretamente,
na forma de planos individuais.
Os consumidores não intervêm na
formação do vínculo contratual, pois a contratação não é feita por eles, e sim
pela empresa empregadora (ou entidade representativa deles), mas os direitos
que nascem da contratação, dentre os quais o de auferir prestação continuada de
serviços e cobertura de custos de assistência à saúde, reverte em favor deles.
E, regra geral a participação dos beneficiários do Plano (consumidores) se dá
mediante simples ADESÃO.
O sujeito de direito dessa relação
contratual é o empregado (segurado) e, como tal, pode exigir o cumprimento das
normas e condições pactuadas no contrato, conforme
já proclamado pela jurisprudência do STJ, conforme veremos interessantíssima
EMENTA:
“PROCESSO CIVIL - LEGITIMIDADE AD CAUSAM -
BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE - O
beneficiário de plano de saúde, seja por contratação direta, seja por meio de
estipulação de terceiros, tem legitimidade para exigir a prestação dos serviços
contratados; se o ajuste contiver cláusula abusiva, poderá também contrastá-la,
como resultado da premissa de que os contratos não podem contrariar a lei, no
caso o Código de Defesa do Consumidor. Embargos de declaração rejeitados.” (STJ, EDcl-Ag 431464/GO, Rel. Min. Ari
Pargendler).
Não há se falar, por outro lado, que a
condição de os contratos privados de assistência à saúde gozarem de uma
regulamentação específica, na Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, bem como através
das resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, não afasta a
conclusão de que fazem parte efetivamente da categoria dos contratos de
consumo.
E, não há se falar que a circunstância
da Lei Específica afasta o CDC, porque o Código de Defesa do Consumidor (Lei nº
8.078/1990) tem aplicação e prevalece como sendo lei básica de proteção ao
consumidor e de caráter geral a exemplo de como ocorre na relação com outras
modalidades contratos de consumo (bancários, de seguro, etc.).
Por exemplo, é abusiva cláusula de contrato de Plano Coletivo de Saúde, que
autoriza a rescisão unilateral pela Operadora ou Prestadora dos Serviços, em
face ao princípio da conservação dos contratos, sobressaindo o CDC ao lado da Lei nº 9.656/1998, que regulamentou a prestação dos serviços de
saúde suplementar, em seu artigo 13,
para a aplicação dessa regra de garantia, de segurança, justamente em defesa
dos Consumidores.
Por sua vez, o CDC (norma precedente) já continha dispositivo de garantia para a
manutenção do vínculo em proibição de cláusulas rescisórias de efeito
unilateral em contratos de repercussão coletivos, assim, com a edição da Lei nº
9.656/1998, não há dúvida tocante à complementaridade entre o Código (lei
geral) e a lei especial (Lei nº 9.656/1998), inclusive, conforme se pode ver do
entendimento expostos nas EMENTAS
sobre o tema, a saber:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO de
SAÚDE. RESCISÃO UNILATERAL.
Decretação da nulidade de cláusula contratual que
determina possibilidade de rescisão unilateral pelo plano de saúde, forte no
art. 51, incisos IV e XV, do Código de Defesa do Consumidor, posto que abusiva.
Determinada a manutenção do contrato por prazo indeterminado. Apelo provido. (TJRS, AC 70006464176, 6ª C.Cív., Rel. Ney Wiedemann Neto, J.
02.03.2006).
CONTRATO de PLANO de
SAÚDE RESCISÃO UNILATERAL. IMPOSSIBILIDADE. ABUSIVIDADE: Inexistindo
mora ou descumprimento da obrigação por parte do contratante, ou qualquer
motivo razoável para a rescisão, e havendo quebra insuportável da equivalência
ou frustração definitiva da finalidade contratual objetiva, que não pode
existir em contratos de assistência médica, de eminente caráter público, não
pode ser a rescisão unilateral por parte da contratada permitida, revelando-se
abusiva a cláusula que permite.
(RJTAMG 74/237)
CONSUMIDOR. PLANO de
SAÚDE. CLÁUSULA ABUSIVA. NULIDADE: RESCISÃO UNILATERAL do CONTRATO pela
SEGURADORA (LEI nº 9.656/98):
É nula, por expressa previsão legal, e em razão de
sua abusividade, a cláusula inserida em contrato de plano de saúde que permite
a sua rescisão unilateral pela seguradora, sob simples alegação de
inviabilidade de manutenção da avenca. Recurso Provido. (STJ,
REsp 602397/RS, 3ª T., Rel. Min. Castro Filho, DJ 01.08.2005, p. 443).
A
recentíssima EMENTA citada a
seguir indica situação de fato em que houve a extinção da Empresa que mantinha
o convenio médico com Entidade hospitalar, entretanto, mesmo nessa situação
peculiar da extinção de uma das contratantes, em atenção aos Direitos dos
beneficiários do Plano e por considerar a modalidade do contrato em espécie de
seguro; assim, o Judiciário não acolheu a rescisão declarada, como ato lícito,
por entender que a extinção da empresa contratante não implicaria,
necessariamente, o cancelamento dos planos securitários; veremos em seu conteúdo:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE
OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. CONTRATO FIRMADO ENTRE EMPRESA E
SEGURADORA. EXTINÇÃO DA EMPRESA. CANCELAMENTO DOS PLANOS. PROPOSTA DE ADESÃO A
PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL MAIS ONEROSO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO
CONSUMIDOR. ABUSIVIDADE. NECESSÁRIA MANUTENÇÃO DA COBERTURA SECURITÁRIA
ANTERIOR. RECURSO PROVIDO: Trata-se
de recurso de apelação cível contra sentença que julgou improcedentes os
pedidos formulados na inicial da ação de obrigação de fazer. Os apelantes
ajuizaram ação de obrigação de fazer contra Cooperativa de Trabalho Médico da
Região do Contestado - Unimed de Caçador, alegando que contrataram com a
Sociedade Franco Brasileira - Hospital Maicé plano de saúde coletivo, através
do qual obtinham serviços de assistência médica e hospitalar pelo valor mensal
de R$130,50. Entretanto, foram notificados pela ré apelada - A qual adquirira
da sociedade acima as carteiras do referido plano de saúde - que seria
cancelado o plano, e que estaria disponível novo plano, só que pelo valor
mensal de R$329,87. Dessarte, ante a flagrante abusividade cometida pela ré
apelada, fez-se necessário obrigá-la judicialmente a manter o plano de saúde,
sob as mesmas condições antes vigentes. Muito embora a ré apelada alegue que o
plano de saúde coletivo, ao qual os autores apelantes vinculavam-se, foi
contratado entre a Sociedade Franco Brasileira - Hospital Maicé e a empresa
Visual Centro de Estética, e que com a extinção desta última, consequentemente
se extinguiu o respectivo contrato, sendo-lhe licito, pois, cancelar o plano de
saúde, a verdade é que a extinção da empresa contratante não implicaria,
necessariamente, o cancelamento dos planos securitários, que só foi levado a
efeito por causa do oportunismo da ré apelada, que enxergou aí uma chance de
ampliar seus lucros, seja encarecendo os prêmios securitários, seja livrando-se
de contratos para ela pouco vantajosos. A propósito, a jurisprudência desta
Corte já manifestou o seguinte entendimento: "O contrato coletivo de assistência
à saúde é espécie de negócio jurídico que não se enquadra em nenhuma das
modalidades contratuais típicas, compondo uma mescla de 'estipulação em favor
de terceiro' com 'contrato de seguro'. Como consequência jurídica deste fato,
qualquer alteração durante a vigência do contrato, como, por exemplo,
modificação dos critérios de reajuste, mudança para outro tipo de plano ou
troca de prazos de carência, requer a anuência expressa dos usuários. Porque se
protrai no tempo, vigorando durante muitos anos, este tipo de contrato cria no
consumidor uma expectativa de manutenção tanto do equilíbrio econômico como da
qualidade dos serviços, alimentando uma relação de confiança e de estabilidade
que não pode ser imotivadamente quebrada. Para que se extinga o vínculo obrigacional,
é necessário. 1) o consentimento dos beneficiários e 2) a existência de
consistentes motivos impeditivos da continuidade da prestação obrigacional. Se
ausente o consentimento do consumidor e inexistente motivo a ensejar a extinção
do vínculo originário, nula é a migração efetuada." (AC nº 2008.05557-4, Rel. Des. Edson Ubaldo, DJ de 20-4-2010). Ante
o exposto, dar provimento ao recurso é medida que se impõe. (TJSC. AC 2008.063962-3. Rel. Des. Carlos
Prudêncio, DJe 16.12.2011).
Assim
sendo, nos casos de violação de Direitos decorrentes de contratos de Planos de
Saúde, por parte de Operadoras ou Prestadoras dos Serviços Médicos deverão os
prejudicados, incontinenti, diretamente ou por intermédio de suas Associações e
Sindicatos, promover medidas de Direito, Judiciais e legais cabíveis, e
consistentes no primeiro momento, basicamente:
MEDIDAS
JUDICIAIS e LEGAIS:
1: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO
DE FAZER: (no
objetivo de assegurar a manutenção integral do contrato), pleito que deve ser
proposto acumulado com Pedido de Tutela Antecipada para que o Juízo determine a
manutenção do contrato vigente e serviços médicos conseqüentes, conforme
contrato, com o pagamento das parcelas pelos beneficiários mediante depósitos
mensais em Juízo. Nesses casos, pleitear, ainda, reparação devida a título de DANO MORAL a que a Operadora ou
Prestadora dos Serviços Médicos derem causa.
2: REPRESENTAÇÃO
AUTÔNOMA ao MINISTÉRIO PÚBLICO:
Invocando a aplicação do CDC, face à
lesão de Direito em seu aspecto de direito coletivo (interesses difusos) em
vista à natureza do contrato, para requerer providencias ao PARQUET, na Mediação e assunção do TAC pela Operadora ou Prestadora dos
Serviços Médicos, bem como, por desdobramentos, para que seja proposta Ação Civil Púbica conseqüente; imperativo da
prerrogativa legal afeta ao Douto MP.
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