PLANO DE SAÚDE - JUTIFICATIVA PARA A NEGATIVA DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS

PLANO DE SAÚDE. 

JUSTIFICATIVA PARA A NEGATIVA DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS:

O Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu em sessão nesse dia 07.02.2018 manter a validade de uma lei do Mato Grosso do Sul que obriga as operadoras de PLANO DE SAÚDE a justificar, por escrito, ao consumidor, os motivos para negar autorização para procedimentos médicos.

 

O questionamento sobre a norma chegou ao Supremo por meio de um recurso intentado pela União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas). A entidade alegou que somente o Congresso Nacional pode legislar sobe o assunto e impor obrigações em casos que envolvem planos de saúde privados. 

O entendimento firmado pelo STF faz o dispositivo da Lei do Mato Grosso do Sul extensivo para o pais todo e deverá basear o julgamento de outras ações sobre assistência médico-hospitalar.

Em sua decisão prolatada, o Supremo Tribunal Federal (STF) reforçou a regulação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ao manter a lei que foi criada pela Assembleia de Mato Grosso do Sul e obriga as operadoras de planos de saúde a fornecerem informações aos consumidores nos casos de negativa de cobertura. 

Esse tema já havia sido normatizado pela ANS em 2013 por meio da Resolução Normativa nº 319, posteriormente substituída pela Resolução Normativa – RN nº 395/2016, que ampliou o conteúdo da norma no objetivo regulatório com intuito de induzir o aprimoramento do atendimento prestado pelas operadoras de planos de saúde aos beneficiários nas solicitações de procedimentos e serviços de cobertura assistencial.

De acordo com a Resolução Normativa - RN nº 395/2016 de 15.05.20176, as operadoras devem prestar imediatamente aos seus beneficiários as informações e orientações sobre o procedimento ou serviço assistencial solicitado, esclarecendo se há cobertura prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS ou no contrato. 

PRAZOS DE RESPOSTA: Nas hipóteses em que não seja possível fornecer resposta imediata, as operadoras têm, em geral, prazo de até 05 (cinco) dias úteis para responder diretamente aos beneficiários.

 

Nas solicitações de procedimentos de alta complexidade (APAC) ou de atendimento em regime de internação eletiva, o prazo para resposta é de até dez dias úteis e, nos casos de solicitação de procedimentos ou serviços em que os prazos máximos para garantia de atendimento sejam inferiores a cinco dias úteis, a resposta da operadora ao beneficiário deverá se dar dentro do prazo previsto na RN n° 259, de 2011 e para os casos de procedimentos de urgência e emergência, a resposta deve ser imediata.

Caso a resposta apresentada negue a realização de procedimentos ou serviços solicitados, deve ser informado, no mesmo momento e detalhadamente, o motivo e o dispositivo legal que a justifique, devendo tais informações serem encaminhadas por escrito ao beneficiário em até 24 horas, se este solicitar.

Outro aspecto importante da norma é que o BENEFICIÁRIO, caso não concorde com os motivos apresentados pela operadora para negar a cobertura, pode requerer a reanálise da sua solicitação, que será avaliada pela ouvidoria da operadora. 

Com isso, o BENEFICIÁRIO tem a oportunidade de recorrer da negativa dentro da própria operadora. Se a empresa dificultar ou tentar impedir essa reanálise, configura-se infração por não observância às regras sobre atendimento aos beneficiários nas solicitações de cobertura assistencial.

A norma prevê ainda, dependendo do porte e da modalidade da operadora, a implantação de unidades de atendimento presencial, bem como central de atendimento telefônico disponível aos beneficiários durante 24 horas, sete dias por semana. Para assegurar o atendimento aos casos de urgência e emergência, todas as operadoras deverão disponibilizar atendimento telefônico 24 horas, todos os dias da semana.

Por fim, vale destacar que a RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN n° 395/2016, de 15.05.2016 dispõe também sobre a obrigatoriedade do fornecimento de protocolo ao BENEFICIÁRIO como primeira ação de atendimento, para que assim, seja possível rastrear o tratamento dado às demandas pelas operadoras.

ACESSO AOS DADOS: As operadoras deverão arquivar, pelo prazo de 90 dias, e disponibilizar, em meio impresso ou eletrônico, os dados do atendimento ao beneficiário, identificando o registro numérico de atendimento, assegurando a guarda, manutenção da gravação e registro.  

O BENEFICIÁRIO poderá ainda requerer que as informações prestadas sejam encaminhadas por correspondência ou meio eletrônico, no prazo máximo de 24 horas. Caso solicitem, também poderão ter acesso aos registros de seus atendimentos, em até 72 horas a contar da realização do pedido. 

MULTA: Em caso de descumprimento das regras previstas na resolução normativa, a operadora está sujeita a multa de R$ 30 mil. Caso a infração venha a se configurar em negativa de cobertura, a operadora também estará sujeita a multa – neste caso, os valores vão de R$ 80 mil a R$ 100 mil. 

EDITADA NOVA LEI FIXANDO PADRONIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS PARA A MANUTENÇÃO E LIMPEZA DE APARELHOS DE AR-CONDICIONADO

AMBIENTE DE TRABALHO. APARELHO e SISTEMA de AR CONDICIONADO.

EDITADA NOVA LEI (Nº 13.589/2018, de 04.01.2018) FIXANDO PADRONIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS PARA A MANUTENÇÃO E LIMPEZA DE APARELHOS DE AR-CONDICIONADO COM BASE NAS NORMAS DA ANVISA E ABNT.

Foi publicada no dia 04 de JANEIRO de 2018 a LEI nº 13.589/2018, que dispõe sobre a manutenção de instalações e equipamentos de sistema de climatização de ambientes e torna obrigatória a execução de um plano de manutenção, operação e controle (PMOC) de aparelhos de ar-condicionado em edifícios de uso público e coletivo “visando à eliminação ou minimização de riscos potenciais à saúde dos ocupantes”.

A LEI se aplica aos ambientes climatizados de uso restrito, como aqueles dos processos produtivos, laboratoriais, hospitalares e outros, que deverão obedecer a regulamentos específicos.

Os sistemas de climatização e os respectivos planos de manutenção previstos na lei devem obedecer a parâmetros de qualidade regulamentados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e a normas da Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT).

“Aos proprietários, locatários e prepostos responsáveis por sistemas de climatização já instalados é facultado o prazo de 180 (cento e oitenta) dias, a contar da regulamentação desta lei, para o cumprimento de todos os seus dispositivos”, cita o texto.

Importante salientar que em precedência à nova LEI nº 13.589/2018, temos em vigência sobre essa matéria, a PORTARIA nº 3.523/1998, de 28 de AGÔSTO de 1998, do MINISTÉRIO da SAÚDE, bem como possui NORMATIZAÇÃO da ANVISA (AGENCIA NACIONAL de VIGILÂNCIA SANITÁRIA – RESOLUÇÃO nº 9, de 16 de JANEIRO de 2003) e da ABNT (ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA de NORMAS TÉCNICAS).

Como visto, a LEI 13.589/2018 guarda relação direta com a disciplina que trata das CONDIÇÕES AMBIENTAIS de TRABALHO (CONSTITUIÇÃO FEDERAL - artigo 7º , inciso XXII e CLT - artigo 154 e seguintes), tendo em vista que nos edifícios de uso público e coletivo (como aqueles dos processos produtivos, laboratoriais, hospitalares e outros, que deverão obedecer a regulamentos específicos) que possuem ambientes de ar interior climatizados artificialmente deverão dispor de um PLANO de MANUTENÇÃO, OPERAÇÃO e CONTROLE (PMOC) dos respectivos sistemas de climatização, visando à eliminação ou minimização de riscos potenciais à saúde dos ocupantes (art. 1º e parágrafo 1º da Lei ) e tem aplicação aos ambientes climatizados de uso restrito, tais como aqueles dos processos produtivos, laboratoriais, hospitalares e outros, que deverão obedecer a regulamentos específicos (parágrafo 1º).

Como é sabido e ressabido, os sistemas de ar-condicionado propiciam a proliferação de fungos e bactérias e com consequências na afetação de males prejudiciais e agravantes à saúde. 

VEJAM O TEXTO DA LEI Nº 13.589/2018, NA ÍNTEGRA:

Art. 1º Todos os edifícios de uso público e coletivo que possuem ambientes de ar interior climatizado artificialmente, devem dispor de um Plano de Manutenção, Operação e Controle - PMOC dos respectivos sistemas de climatização, visando à eliminação ou minimização de riscos potenciais à saúde dos ocupantes. 

§ 1º Esta Lei, também, se aplica aos ambientes climatizados de uso restrito, tais como aqueles dos processos produtivos, laboratoriais, hospitalares e outros, que deverão obedecer a regulamentos específicos.

§ 2º (VETADO). 

Art. 2º Para os efeitos desta Lei, são adotadas as seguintes definições:

I: ambientes climatizados artificialmente: espaços fisicamente delimitados, com dimensões e instalações próprias, submetidos ao processo de climatização por meio de equipamentos;

II: sistemas de climatização: conjunto de instalações e processos empregados para se obter, por meio de equipamentos em recintos fechados, condições específicas de conforto e boa qualidade do ar, adequadas ao bem-estar dos ocupantes; e

III: manutenção: atividades de natureza técnica ou administrativa destinadas a preservar as características do desempenho técnico dos componentes dos sistemas de climatização, garantindo as condições de boa qualidade do ar interior. 

Art. 3º Os sistemas de climatização e seus Planos de Manutenção, Operação e Controle - PMOC devem obedecer a parâmetros de qualidade do ar em ambientes climatizados artificialmente, em especial no que diz respeito a poluentes de natureza física, química e biológica, suas tolerâncias e métodos de controle, assim como obedecer aos requisitos estabelecidos nos projetos de sua instalação.

Parágrafo único. Os padrões, valores, parâmetros, normas e procedimentos necessários à garantia da boa qualidade do ar interior, inclusive de temperatura, umidade, velocidade, taxa de renovação e grau de pureza, são os regulamentados pela Resolução nº 9, de 16 de janeiro de 2003, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA, e posteriores alterações, assim como as normas técnicas da ABNT - Associação Brasileira de Normas Técnicas.

Art. 4º Aos proprietários, locatários e prepostos responsáveis por sistemas de climatização já instalados é facultado o prazo de 180 (cento e oitenta) dias, a contar da regulamentação desta Lei, para o cumprimento de todos os seus dispositivos.

Art. 5º Esta Lei entra em vigor na data da sua publicação. 

Brasília, 4 de janeiro de 2018; 197º da Independência e 130º da República. 

PORTANTO, CABENDO AOS ADMINISTRADORES E GESTORES, EM GERAL, ZELAR PELA FIEL APLICAÇÃO DESSA LEI COM VISTAS, FUNDAMENTALMENTE, A PROTEÇÃO DEVIDA À SAÚDE DOS TRABALHADORES E DOS OCUPANTES, NOS AMBIENTES DE TRABALHO.

LEI QUE SE INSERE NO CONTEXTO DA APLICAÇÃO DAS NORMAS DE PROTEÇÃO SOBRE AS CONDIÇÕES AMBIENTAIS DE TRABALHO, DE RESGUARDO À SEGURANÇA E À SAÚDE DOS TRABALHADORES EXPOSTOS NAS ÁREAS DE TRABALHO DE AMBIENTE CLIMATIZADO ARTIFCALMENTE, COM ATENÇÃO ESPECIAL PARA o SESMT e a CIPA nas EMPRESAS.