PLANO DE SAÚDE.
JUSTIFICATIVA PARA A NEGATIVA DE
PROCEDIMENTOS MÉDICOS:
O Supremo
Tribunal Federal (STF) decidiu em sessão nesse dia 07.02.2018 manter a validade de uma lei do Mato Grosso do Sul
que obriga as operadoras de PLANO DE
SAÚDE a justificar, por escrito, ao consumidor, os motivos para negar
autorização para procedimentos médicos.
O questionamento sobre a norma chegou ao Supremo
por meio de um recurso intentado pela União
Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas). A entidade
alegou que somente o Congresso Nacional pode legislar sobe o assunto e impor
obrigações em casos que envolvem planos de saúde privados.
O entendimento firmado pelo STF faz o dispositivo
da Lei do Mato Grosso do Sul extensivo para o pais todo e deverá basear o
julgamento de outras ações sobre assistência médico-hospitalar.
Em sua decisão
prolatada, o Supremo Tribunal Federal (STF) reforçou a regulação da Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ao manter a lei que foi criada pela
Assembleia de Mato Grosso do Sul e obriga as operadoras de planos de saúde a
fornecerem informações aos consumidores nos casos de negativa de cobertura.
Esse tema já havia sido normatizado pela ANS em 2013 por meio da Resolução Normativa nº 319,
posteriormente substituída pela Resolução
Normativa – RN nº 395/2016, que ampliou o conteúdo da norma no objetivo regulatório
com intuito de induzir o aprimoramento do atendimento prestado pelas operadoras
de planos de saúde aos beneficiários nas solicitações de procedimentos e
serviços de cobertura assistencial.
De acordo com a Resolução Normativa - RN nº 395/2016 de 15.05.20176, as
operadoras devem prestar imediatamente aos seus beneficiários as informações e
orientações sobre o procedimento ou serviço assistencial solicitado,
esclarecendo se há cobertura prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em
Saúde da ANS ou no contrato.
PRAZOS DE RESPOSTA: Nas
hipóteses em que não seja possível fornecer resposta imediata, as operadoras têm, em geral, prazo de até 05
(cinco) dias úteis para responder diretamente aos beneficiários.
Nas solicitações de procedimentos de alta
complexidade (APAC) ou de atendimento em regime de internação eletiva, o prazo para resposta é de até dez dias úteis
e, nos casos de solicitação de procedimentos ou serviços em que os prazos
máximos para garantia de atendimento sejam inferiores a cinco dias úteis, a
resposta da operadora ao beneficiário deverá se dar dentro do prazo previsto na
RN n° 259, de 2011 e para os casos de procedimentos
de urgência e emergência, a resposta deve ser imediata.
Caso a resposta apresentada negue a realização de
procedimentos ou serviços solicitados, deve ser informado, no mesmo momento e
detalhadamente, o motivo e o dispositivo legal que a justifique, devendo tais informações serem encaminhadas
por escrito ao beneficiário em até 24 horas, se este solicitar.
Outro aspecto importante da norma é que o BENEFICIÁRIO, caso não concorde com os
motivos apresentados pela operadora para negar a cobertura, pode requerer a
reanálise da sua solicitação, que será avaliada pela ouvidoria da operadora.
Com isso, o BENEFICIÁRIO
tem a oportunidade de recorrer da negativa dentro da própria operadora. Se a
empresa dificultar ou tentar impedir essa reanálise, configura-se infração por
não observância às regras sobre atendimento aos beneficiários nas solicitações
de cobertura assistencial.
A norma prevê ainda, dependendo do porte e da
modalidade da operadora, a implantação de unidades de atendimento presencial,
bem como central de atendimento telefônico disponível aos beneficiários durante
24 horas, sete dias por semana. Para
assegurar o atendimento aos casos de urgência e emergência, todas as operadoras
deverão disponibilizar atendimento telefônico 24 horas, todos os dias da
semana.
Por fim, vale destacar que a RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN n° 395/2016, de 15.05.2016 dispõe também
sobre a obrigatoriedade do fornecimento
de protocolo ao BENEFICIÁRIO como
primeira ação de atendimento, para que assim, seja possível rastrear o
tratamento dado às demandas pelas operadoras.
ACESSO AOS DADOS: As operadoras deverão arquivar, pelo prazo de 90
dias, e disponibilizar, em meio impresso ou eletrônico, os dados do atendimento
ao beneficiário, identificando o registro numérico de atendimento, assegurando
a guarda, manutenção da gravação e registro.
O BENEFICIÁRIO
poderá ainda requerer que as informações prestadas sejam encaminhadas por
correspondência ou meio eletrônico, no prazo máximo de 24 horas. Caso
solicitem, também poderão ter acesso aos registros de seus atendimentos, em até
72 horas a contar da realização do pedido.
MULTA: Em caso de descumprimento das regras previstas na
resolução normativa, a operadora está sujeita a multa de R$ 30 mil. Caso a
infração venha a se configurar em negativa de cobertura, a operadora também
estará sujeita a multa – neste caso, os valores vão de R$ 80 mil a R$ 100
mil.
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